近年來(lái)，患者以篡改病歷資料為由，主張醫療機構存在過(guò)錯的醫療損害責任糾紛案件屢見(jiàn)不鮮。但考慮到醫療機構的實(shí)務(wù)操作，并不能一概將其對病歷資料的修補行為認定為篡改。本案以“補充或修正行為是否干擾診療行為記錄的完整性和客觀(guān)性”作為判斷合理的修補行為與存在過(guò)錯的篡改行為之間的界限，以解決實(shí)務(wù)中認定標準不一的問(wèn)題。

基本案情

2021年2月12日下午，江西省寧都縣朱某因咳嗽、胸悶伴呼吸困難到當地衛生院就診。次日，朱某再次來(lái)到衛生院就診，醫生將其收治入院，并進(jìn)行輔助檢查及治療。2月14日查房記錄顯示，朱某仍有胸悶伴呼吸困難，氣喘較前緩解，心電圖顯示“竇性心動(dòng)過(guò)速，顯著(zhù)ST壓低”，超聲檢查提示“彌漫性肝病聲像，考慮輕度脂肪肝、雙腎結石”。

2月15日上午9時(shí)，朱某在輸液過(guò)程中突然出現下肢繃直、意識障礙等情況。衛生院醫生進(jìn)行搶救未果，撥打“120”急救電話(huà)求助。12時(shí)20分，急救人員將朱某抬出病房，但朱某上車(chē)不久即心跳停止，被宣布死亡。寧都縣衛生健康委于當晚封存病歷資料。因發(fā)現衛生院存在封存當日補寫(xiě)病歷資料的問(wèn)題，原告李某甲等人對封存資料的真實(shí)性提出異議并拒絕簽名。

為查明朱某死因，經(jīng)雙方委托，南昌大學(xué)醫學(xué)院病理與法醫學(xué)系出具《醫療事故爭議尸檢報告書(shū)》，尸檢意見(jiàn)顯示：朱某符合患間質(zhì)性心肌炎導致急性心力衰竭死亡，其所患慢性腎盂腎炎和機化性肺炎對死亡起輔助促進(jìn)作用。

原告李某甲、李某乙等訴稱(chēng)：衛生院未及時(shí)安排患者住院觀(guān)察、密切監測患者病情，在患者情況出現異常時(shí)，也未采取有效措施進(jìn)行搶救，在診治過(guò)程中存在多項過(guò)錯，且在患者死亡后，存在篡改病歷行為，依據《中華人民共和國民法典》第一千二百二十二條規定，應直接認定衛生院對患者的死亡存在過(guò)錯，并承擔全部賠償責任。

被告衛生院辯稱(chēng)：在對患者朱某的診療過(guò)程中，醫務(wù)人員的診療行為符合規范且履行了應盡的告知義務(wù)，患者出現病情變化后，醫務(wù)人員搶救積極、及時(shí)，患者的死亡實(shí)屬其病情突然惡化所致，未經(jīng)鑒定，患者家屬并無(wú)證據證明衛生院存在過(guò)錯，請求法院駁回患者家屬的訴訟請求。

裁判結果

江西省寧都縣人民法院于2022年6月30日作出民事判決：限衛生院于判決生效之日起二十日內賠償李某甲等因朱某死亡所造成的死亡賠償金、喪葬費、尸檢費、冰凍費、尸檢輔助費、精神損害撫慰金以及親屬處理喪葬事宜的誤工費、交通費、住宿費等各項損失共計778468元，駁回李某甲等的其他訴訟請求。

該衛生院向贛州市中級人民法院提出上訴。贛州市中級人民法院于2022年11月17日作出民事判決，駁回上訴，維持原判。

裁判理由

《中華人民共和國民法典》第一千二百二十二條規定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，有下列情形之一的，推定醫療機構有過(guò)錯：

（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關(guān)診療規范的規定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷(xiāo)毀病歷資料。

法院生效裁判認為，本案中，衛生院事后補充填寫(xiě)的內容包括門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、特殊檢查（治療）同意書(shū)。衛生院就此辯解，其補充填寫(xiě)的內容并沒(méi)有涉及醫療方案，不屬于篡改病歷資料。法院認為，病歷資料對于醫療損害責任糾紛案件的意義在于其能完整、客觀(guān)地反映診療過(guò)程。判斷醫療機構對病歷資料的補充是否構成民法典所認定的篡改，應以其補充行為是否干擾診療行為記錄的完整性和客觀(guān)性為界限。

本案中，衛生院補充填寫(xiě)的“住院病案首頁(yè)”及“入院記錄”中，將入院診斷意見(jiàn)表述為“心力衰竭Ⅳ級”，與其初始“入院評估單”中的“上呼吸道感染”明顯不同。結合其他病歷資料的補充填寫(xiě)情況分析，衛生院對病歷資料的補充已經(jīng)干擾到對診療行為合理性的判斷，應認定為符合“篡改病歷資料”的情形。

此外，在本應直接反映衛生院向患者或其親屬告知醫療方案的“醫患交流記錄”中，告知內容完全為事后補充填寫(xiě)。衛生院也無(wú)證據證明其在實(shí)施治療方案前，將方案及風(fēng)險充分告知患者及家屬。據《中華人民共和國民法典》第一千二百一十九條規定，衛生院亦應承擔賠償責任。

一審法院綜合查明事實(shí)，并考慮到衛生院作為非三甲醫院的鄉鎮衛生院的醫療條件、醫療水平及專(zhuān)業(yè)程度等因素，酌定由衛生院對朱某死亡的損害后果承擔80%的過(guò)錯責任，處理未見(jiàn)明顯不妥。

案例注解

近年來(lái)，醫療過(guò)錯的認定一直是處理醫療損害責任糾紛的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也是醫患雙方矛盾的癥結所在。在醫療過(guò)錯證明中，病歷作為記錄醫療機構診療行為的主要載體，是司法鑒定的重要材料，也是審理醫療損害責任糾紛案件中最重要的證據材料。一旦病歷被篡改，患方便難以完成對醫療過(guò)錯的證明，法院也很可能陷入無(wú)法查明事實(shí)的困境。

為了緩解醫患雙方證據不對等的問(wèn)題，《中華人民共和國民法典》第一千二百二十二條也作出了相關(guān)規定。在確定醫療機構存在篡改病歷的情形時(shí)，推定其具有過(guò)錯。但是，現行法律及司法解釋并沒(méi)有對篡改病歷的具體情形及認定標準進(jìn)行規范。

本案是認定醫療機構存在篡改病歷情形的典型案例，裁判以醫療機構的補充或修正行為是否干擾診療行為記錄的完整性和客觀(guān)性為界限對此進(jìn)行判斷。

具體而言，應先考慮醫療機構修補的內容是否影響對診療行為的合理性判斷。若可能直接影響，則應讓醫療機構對上述存疑的病歷或瑕疵作出解釋。如果醫療機構能夠作出合理解釋?zhuān)矣谐浞肿C據證明其修補之處并不影響對診療行為完整性和客觀(guān)性的判斷，則可以認定醫療機構不存在篡改病歷的情形；若解釋不合理，則應對修補行為是否破壞了診療行為記錄的完整性和客觀(guān)性進(jìn)行分析認定。

綜上，在醫療損害責任糾紛中，因認定醫療機構篡改病歷資料而推定其具有過(guò)錯，需要結合個(gè)案中的具體查明事實(shí)作出判斷?？紤]到醫療機構的實(shí)務(wù)操作，不能一概將對診療過(guò)程的修補行為認定為篡改。

本案裁判要旨提煉出“補充或修正行為不應干擾診療行為記錄的完整性和客觀(guān)性”，作為判斷合理的修補行為與存在過(guò)錯的篡改行為之間的標準及界限，對此類(lèi)案件的處理具有一定參考價(jià)值。

法官點(diǎn)評

判定病歷篡改要把握兩個(gè)標準

以“醫療損害責任糾紛”“民事案件”“判決書(shū)”“民事一審”“醫療損害責任糾紛”附加“《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條”或“《中華人民共和國民法典》第一千二百二十二條”為關(guān)鍵詞，在中國裁判文書(shū)網(wǎng)進(jìn)行檢索，共檢索到文書(shū)1421篇；再附加“篡改病歷”關(guān)鍵詞，共檢索到文書(shū)340篇。由此可見(jiàn)，司法實(shí)踐中，患者以醫療機構篡改病歷資料為由主張醫療機構存在過(guò)錯，相較其他6種推定過(guò)錯的情形，占比為24%，較為普遍。

通過(guò)對樣本案例的內容進(jìn)行分析可以發(fā)現，在這些案例中，針對患方僅猜測但未實(shí)際發(fā)現醫療機構存在修改病歷資料行為的情形，各地法院的判決并無(wú)不同。一般對患方以篡改病歷為由，要求醫療機構承擔賠償責任的訴訟請求不予支持。只有在患方有證據證明醫療機構存在補充或修改病歷資料行為的情況下，對于醫療機構的行為能否構成篡改，不同法院的認定才存在較大差異。因此，對于實(shí)踐中醫院事后補充或修改病歷的行為在何種情況下可以認定為篡改，從而適用過(guò)錯推定原則，需要厘清。

在認定醫療機構是否存在篡改病歷情形時(shí)，不應過(guò)分要求病歷的形式和內容。若過(guò)于苛求，則會(huì )導致醫務(wù)人員過(guò)分關(guān)注病歷的書(shū)寫(xiě)制作，花在患者身上的時(shí)間減少，由此可能帶來(lái)新的醫患矛盾。病歷是醫療糾紛案件處理中的關(guān)鍵證據，一旦被全盤(pán)否定，也容易造成案件處理陷入僵局。我國醫療過(guò)錯的判定標準指的是醫療水平標準。如果將違反病歷制作規范作為裁決的主要依據，會(huì )使醫療機構承擔責任的范圍過(guò)大，罰不當責。

筆者認為，病歷資料對于醫療損害責任糾紛案件的意義在于其能完整、客觀(guān)地反映診療過(guò)程。判斷醫療機構對病歷資料的修補是否構成篡改，應以其修補行為是否干擾診療行為記錄的完整性和客觀(guān)性為界限。從司法實(shí)踐的實(shí)際操作角度分析，至少應把握好兩個(gè)標準。

一是修補的內容是否足以影響對醫療機構診療行為的合理性判斷。判定篡改病歷的前提是醫療機構修補的內容對過(guò)錯鑒定和案件事實(shí)認定具有重要影響，且醫療機構只有對這部分內容進(jìn)行篡改，才可能影響他人對診療行為的合理性判斷。同時(shí)，該部分診療信息應確實(shí)與醫療損害結果之間存在關(guān)聯(lián)。在醫療損害責任糾紛案件中，若醫療機構將病歷中諸如診斷結果、風(fēng)險告知、治療方案、疾病反映等涉及診療行為合理性的關(guān)鍵性?xún)热萦枰宰兏?，就足以認定其存在篡改病歷的情形。

二是修補行為是否破壞了診療行為記錄的完整性和客觀(guān)性。在醫療機構修補病歷資料可能直接影響對診療行為的合理性判斷的情況下，可以讓醫療機構對存疑的病歷作出解釋。如果醫療機構能夠作出合理解釋?zhuān)矣谐浞肿C據認定其修補之處并不影響對診療行為完整性和客觀(guān)性的判斷，則可以認定醫療機構不存在篡改病歷的情形。